Nazorg CVA patiënt in 1e lijn

Doelstelling

Nazorg voor CVA patiënten vanuit de huisartsenpraktijk waarbij, naast CVRM, aandacht voor problemen in functioneel, maatschappelijk, cognitief en psychisch functioneren als gevolg van CVA.

Daarbij is duidelijk waar naar toe verwezen kan worden voor begeleiding en behandeling bij problemen op voornoemde domeinen

Doelgroep

Patiënten welke opgenomen in het ziekenhuis na een CVA/ TIA, mogelijk gevolgd door een klinische, poli klinische of geriatrische revalidatie periode, met ontslag naar huis gaan.

Verwijzing

De huisarts verwijst de patiënt via zorgdomein Neurologie-> Cerebrovasculaire aandoeningen-> Combinatie afspraak TIA poli of Spoed cerebrovasculaire aandoeningen.

Bereikbaarheid en aanwezigheid

De huisartsenpraktijk is op werkdagen tijdens kantooruren bereikbaar (toets 8, niet in de wacht).

De poli neurologie is op werkdagen bereikbaar tijdens kantooruren 077-3206829

De verpleegkundig consulenten CVA/NAH zijn bereikbaar tijdens kantoortijden op 077-3205860

Secretaresse afdeling neurologie via consulentcvanah@viecuri.nl

Rapportage/terugverwijzing

De neuroloog/revalidatie arts maakt een ontslagbrief. Tevens verwijst de neuroloog, wanneer medicatie gestart, de patiënt naar de huisarts voor lab controle.

 

Werkwijze

Ontslag uit ziekenhuis
Tijdens de acute fase en tot 6 weken na een CVA zijn de neuroloog en verpleegkundig consulenten CVA/NAH betrokken.
Na ontslag uit het ziekenhuis:

  • Is de afdeling voor dringende vragen nog 24 uur bereikbaar voor de patiënt. Daarna neemt de huisartsenpraktijk de zorg over. De patiënt wordt opgenomen in de DBC CVRM.
  • Informeert de verpleegkundig consulent na 3 tot 5 werkdagen bij de patiënt en/of naaste hoe het thuis gaat.
  • Nazorg op de poli 6 weken na ontslag. Indien nodig wordt hierna verwezen naar andere medici/behandelaars.
  • Na 3 maanden vindt er, ongeacht waar de patiënt verblijft, een laatste telefonisch contact plaats met de consulent CVA/NAH om de DICA registratie in te vullen.
  • Raadpleeg bij vragen het expertteam CVRM via VitalHealth of expertteamcvrm@cohesie.org

Ontslag uit revalidatiekliniek / GRZ

  • De huisartsenpraktijk ontvangt een ontslagbrief.
  • De patiënt wordt opgenomen in de DBC CVRM.
  • Raadpleeg bij vragen het expertteam CVRM via VitalHealth of expertteamcvrm@cohesie.org

Medisch inhoudelijke afspraken

Tijdens de opname wordt de patiënt uitgebreid onderzocht en gescreend op gevolgen van de beroerte door een multidisciplinair team. In het MDO wordt bepaald welk vervolg traject wordt ingezet voor begeleiding en behandeling.

Informatie en voorlichting patiënt

De patiënt is door de neuroloog geïnformeerd over de diagnose, gevolgen en preventie, de wettelijk richtlijnen autorijden zijn besproken. Zodra de patiënt is uitbehandeld in het ziekenhuis of revalidatie, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts en praktijkondersteuner. De patiënt/mantelzorger is op de hoogte dat opvolging via huisartsenpraktijk verloopt. De patiënt wordt gevraagd zelf een 1e afspraak bij de huisarts te plannen.

Bronnen, auteurs, revisiedatum

Bronnen: NHG standaard* Beroerte, NHG standaard CVRM
Auteur: Irma Nellen/Conny Arts
Revisiedatum: 28-09-2023

*NHG-Standaarden geven richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van veel aandoeningen die in de huisartsenpraktijk voorkomen. Het gaat daarbij om een bundeling van wetenschappelijk onderbouwde adviezen om de kwaliteit van het medisch handelen te verbeteren.

Elke NHG-Standaard richt zich op een bepaalde aandoening (zoals astma), klacht (zoals maagklachten) of risicofactor (zoals hoge bloeddruk) en doet duidelijke uitspraken over wat adequaat medisch handelen is. Alle standaarden worden gepubliceerd in het vakblad Huisarts en Wetenschap.