POAG Primair Open Kamerhoek Glaucoom

Klachten	Branderig gevoel Irritatie ‘s Ochtends dichtgeplakte ogen Iets wazig zien
	Meestal is er sprake van een zgn. traanfilminstabiliteit zoals deze veel bij ouderen voorkomt
Denk echter ook aan	Medicatiegebruik (betablokkers, cytostatica) Ontoereikende ooglidsluiting Graves ophthalmopatie (exophthalmus en hierdoor gevoel van droge ogen. Dit kan het eerste klinische verschijnsel zijn van hyperthyreoidie!)
Onderzoek
Na kleuring met fluoresceïne	Break up time van de traanfilm < 10 seconden (hierbij mag de patiënt niet knipperen (zie afbeelding )
	Met name op  de onderste helft van de cornea: fijn aankleurende puntjes (cornea punctata)
Behandeling	Traanvervangende druppels, zoals hypromellose 0.3 % of polyvidon oogdruppels Traanvervangende gels, zoals carbomeer ooggel (voordeel; hoeft minder frequent te worden toegediend) Voor de nacht; eventueel oculentum simplex

Let op; bij chronische gebruik/klachten kan er sprake zijn van een geregeld voorkomende reactie van het cornea-epitheel op conserveermiddelen ; overweeg in dat geval conserveringsvrije “minims”.

POAG Primair Open Kamerhoek Glaucoom

Meten	Wordt m.n. gemeten om POAG op te sporen
Echter	POAG komt óók voor bij personen met een normale oogdruk
	Omgekeerd zal een deel van de personen met een verhoogde druk nooit POAG ontwikkelen
	De diagnose wordt gesteld door de oogarts indien er sprake is van perifere gezichtsveldafwijkingen en/of papilafwijkingen (“cupping”)
Let op	Het centrale zien blijft gedurende lange tijd onaangetast, zodat er bij visus bepaling geen verlies lijkt te zijn!
Risicofactoren op het verkrijgen van POAG Verhoogde oogboldruk	Verhoogde oogboldruk
	Myopie > 6 D
	Negroïde ras
	DM
	Grote verschillen in oogdruk tussen li en re oog (> 5 mm Hg)
	Leeftijd
	Familie-anamnese (indien POAG in de eerste graad)
Oogboldrukmeting	Bij voorkeur d.m.v. applanatie tonometrie
≤ 21 mm HG	Normaal (let op! Bij positieve familie-anamnese voor glaucoom in de eerste graad, wel verwijzen)
22-30 mm HG	Verwijzen binnen 4 weken
30-40 mm HG	Verwijzen binnen 1 week
> 40 mm HG	Spoedverwijzing

Definitie	Indien sprake is van een acute visus vermindering van 2 regels of meer op de optotypenkaart is er reden voor spoedoverleg met de oogarts
Overleg eventueel met de neuroloog bij verdenking op	CVA (bij homonieme hemianopsie) of Migraine (gezichtsveld defect gedurende 15-30 min. eventueel in verbinding met wazig zien, lichtflitsen, eenzijdige hoofdpijn)
Onderzoek	Denk o.a. aan
Visus nul of alleen waarnemen handbewegingen	Arteriële afsluiting (bij spiegelen: bleke fundus met kersrode macula)
	Neuritis retrobulbaris (pijn achter het oog bij opzij blikken, afferent pupil defect)
Visus beperkt tot vingers tellen	Acuut glaucoom (rood oog, doffe cornea, hoofdpijn, misselijk). Indien beschikbaar; start alvast met acetazolamide 250 mg)
	Veneuze afsluiting (bij spiegelen: netvlies-bloedingen)
	Glasvochtbloeding (zwarte fundusreflex bij doorlichting)
Visusdaling wisselend	Iritis (oog is rood en pijnlijk, fotofobie)
	Netvliesloslating (lichtflitsen, enkelzijdige gezichtsvelduitval)
	Arteriitis temporalis (bezinking fors verhoogd, hoofdpijn)

Anamnese	Tijdsbeloop (> 4 weken, geleidelijke achteruitgang) Een/tweezijdig Gezichtsveld uitval? Oud trauma (onbekende amblyopie?) Familieanamnese
Onderzoek	Inspectie uitwendig	Kijk ook naar de bril
	VOD / CC / SO VOS / CC / SO	oude meting bekend?
	Diagnostische refractie Amsler kaart Confrontatie Donders
Uitkomsten	Procedure verwijzing
Geen visus afwijking	Niet
Te corrigeren visus afwijking	Opticien/oogarts
Niet te corrigeren visus afwijking	Oogarts
Afkappunten visus	> 0,2, < 1
Afkappunten leeftijd	T/m 11 jaar, optometrist

Anamnese
Patiënt > 40 jaar
Geleidelijk visusdaling	> 3 maanden
Slechterzien in donker	Kerncataract
Slechterzien in het licht	Corticaal cataract
Monoculaire dubbelbeelden
Onderzoek
Visus met refractie te verbeteren	Refractieprobleem, tenzij verbetering met -0,5 D: myopiserend cataract
Visus met stenopeische opening	Verbetering: refractieprobleem, tenzij myopisatie: cataract
Mydriasis met doorvallend licht	Egaal oranje met centraal donkerder kring: kerncataract
	Donkere spaken of vlekken: schors cataract
	Egaal ronde diep zwarte vlek in het oranje: posterior subcapsulair cataract
	Geen rode reflex/witte pupil: matuur cataract

Beleid
Verwijzen als patiënt last heeft in het dagelijks leven
Een operatie-indicatie is er alleen als patiënt  in het dagelijks leven last heeft

Wanneer verwijzen naar orthoptist	Commentaar
Manifest scheelzien bij fixeren	Op iedere leeftijd
Binoculair dubbelzien
Asthenope klachten	Zoals wazig zien, dubbelzien, zere ogen bij vermoeidheid en na inspanning bij gecorrigeerde visus.
Kinderen tot 10 jaar met onvoldoende monoculaire en/of binoculaire functies
Wanneer relatieve spoedverwijzing naar orthoptist?
Kinderen < 2 jaar met constant unilateraal scheelzien
Kinderen met visus < 0,3 unilateraal	Tot 10 jaar
Acuut scheelzien en binoculair dubbelzien	Denk aan oogspier parese!

Opmerking
Anamnese is beter/belangrijker dan onderzoek: MOTHER KNOWS BEST!
 

Bronnen: werkafspraak MCC Klik 2002, NHG standaard,. Klinische oogheelkunde,JJ Kanski (2005), Oogheelkunde-Praktische huisartsgeneeskunde  J.S. Stilma, Th. B. Voorn (2002)

Deze werkafspraak is samengesteld door L. Baart (oogarts). J. Contermans en D.P. de Groot (huisartsen)

Versie november 2010