Vitamine D deficiëntie

De stuurgroep van het Haagse Farmacotherapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) heeft het initiatief genomen om een Transmurale Richtlijn Vitamine D Deficiëntie op te stellen voor hulpverleners ten behoeve van zowel de algemene bevolking als patiënten. Deze richtlijn heeft als doel om een handreiking te bieden voor de screening en behandeling van vitamine D deficiëntie.

In deze app is een samenvatting van de afspraak opgenomen. Meer achtergrondinformatie is beschikbaar in de volledige tekst van de richtlijn of in het stroomschema dat bij deze afspraak hoort.

 

 

 

Een tekort aan vitamine D komt veel voor en kan goed verklaard worden door een gebrek aan zonlichtexpositie en onvoldoende vitamine D in voeding en multivitamine preparaten. In risicogroepen is een bepaling van 25-hydroxyvitamine D (25D) nuttig om (de mate van) het vitamine D tekort te objectiveren. Het tekortschieten van de functies van vitamine D is mogelijk geassocieerd met veel ziekten. Voldoende zonlicht expositie, zo nodig in samenspraak met de patiënt veilige colecalciferol suppletie, gericht op een 25D spiegel > 75 nmol/l heeft als doel om bij te dragen aan de preventie van spierklachten, vallen en chronische aandoeningen. Tabletten, softgels en drankampullen zijn beschikbaar om op maat een tekort aan te vullen.

 

Meer algemene informatie over de volgende onderwerpen vindt u in de volledige richtlijn.

• Bron van vitamine D
• Zonlichtexpositie
• Gevolgen van vitamine D deficiëntie
• Colecalciferol suppletie
• Actief vitamine D
• Zwangerschap en borstvoeding
• Calcium en hypercalciemie.

 

 

Risicofactoren voor een tekort aan vitamine D zijn onvoldoende zonlichtexpositie (in Nederland van oktober tot april, stads- en binnenleven, kleding, zonnebrandcrème), onvoldoende productie van vitamine D in de huid (donkere huid, hoge leeftijd, chronische ziekte), hoog verdelingsvolume bij overgewicht, zwangerschap, coeliakie, bariatrische operaties, gestoorde nierfunctie en sommige medicijnen (anti-epileptica, tuberculostatica). Bij aanwezigheid van een of meer risicofactoren komt matige tot ernstige vitamine D deficiëntie in de wintermaanden bij meer dan 50% van de mensen voor.

 

Risicogroepen voor vitamine D deficiëntie zijn:

• Oudere leeftijd (>70 jaar)
• Donkere huidskleur
• Onvoldoende zonlichtexpositie
• Adipositas
• Nierinsufficiëntie (eGFR <50ml/min)

 

Vitamine D is het beste te meten in de opslagvorm calcidiol of 25-hydroxyvitamine D (25D). Deze bepaling is eenvoudig en kost ca. 9 euro. 

Mensen die rond de evenaar leven hebben 25D waarden boven de 100 nmol/l. Bij spiegels rond de 125 nmol/l bevat de moedermelk voldoende vitamine D voor de pasgeborene en is de kans op deficiëntie in de winter kleiner. Pas bij een aanhoudende waarde boven de 200 nmol/l neemt het risico op toxiciteit toe. De halfwaardetijd voor 25(OH)D bedraagt ongeveer 3 weken, waardoor na de zomer de spiegels geleidelijk dalen zodat in de winter vaak een tekort ontstaat. In maart worden de laagste spiegels gemeten. Veel mensen bereiken ook in de zomer de optimale waarden niet waardoor in vet en spieren onvoldoende voorraad wordt opgebouwd om zonder tekort de winter door te komen. De 25D bepaling wordt aangeraden bij personen met een verhoogd risico op vitamine D deficiëntie of patiënten met een chronische aandoening.
Bij standaard suppletie in grote groepen, zoals bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen, is een spiegelbepaling overbodig.

 

Classificatie vitamine D deficiëntie

• Ernstige deficiëntie (<25 nmol/l)
• Matige deficiëntie (25-50 nmol/l)
• Lichte deficiëntie (50-75 nmol/l)
• Normaal (75-200 nmol/l)
• Toxisch (potentieel) (>200 nmol/l)

Bij (relatief) gezonde mensen boven de 70 jaar of met weinig blootstelling aan de zon wordt aanbevolen om dagelijks 800 IE voor te schrijven met als alternatief een drankampul van 25000 IE/ml per maand. Deze groep kan ook worden geadviseerd om zelf zonder recept colecalciferol tabletten of softgels te kopen. In deze doseringen is controle van de 25D concentratie niet nodig.
Voor kinderen wordt nu geadviseerd om tot vier jaar dagelijks vitamine D druppels te gebruiken. Dit kan voortgezet worden bij onvoldoende zonlichtexpositie met als alternatief de softgels van 5000 of 10000 IE, een keer per week.
Bij hoog-risico groepen of patiënten die onder medische behandeling zijn hangt de gewenste dosering en daarmee keuze van het preparaat hangt af van het behandeldoel, uitgangsspiegel 25(OH)D, seizoen van 25D bepaling, gewenste streefwaarde, leeftijd, huidskleur, gewicht, comorbiditeit, calciuminname en mate van zonlicht (UVB) expositie.
Bij een normaal dieet kunnen voor dagelijks gebruik 1-2 colecalciferol tabletten van 800 IE of 1-2 wekelijks drankampullen van 25000IE worden voorgeschreven. De dosering kan bijgesteld worden op basis van een spiegelcontrole na ongeveer 6 maanden.
Meestal ontstaat een nieuw evenwicht met een vrij stabiele spiegel waardoor herhaaldelijke 25D controles niet nodig zijn.
Een oplaadfase van 25000 IE of 50000 IE per week gedurende twee maanden is alleen aangewezen bij mensen met een ernstige deficiëntie (25D < 25 nmol/l) en symptomen van spierzwakte of botpijnen.
Omdat vitamine D vetoplosbaar is wordt geadviseerd het preparaat bij de avondmaaltijd in te nemen.

 

Colecalciferol is in verschillende preparaten te verkrijgen in winkel, apotheek, via internet of met behulp van een doktersrecept. Niet alle preparaten worden vergoed door de verzekering. Dit geldt meestal wel voor tabletten die meer dan 600 IE bevatten, combinatiepreparaten met calcium en hoge dosis in drankvorm.

 

Beschikbare preparaten

Naam	Fabrikant	Verkrijgbaarheid
Aquosum	Davitamon	Vrij verkrijgbaar
Tablet van 100 IE (2,5 ug)	Davitamon	Vrij verkrijgbaar
Tablet van 400 IE (10 ug)	Devaron, diverse fabrikaten	Vrij verkrijgbaar, recept
Tablet van 800 IE (20 ug)	Divisun	Recept
Softgel van 600, 1000 IE	Diverse fabrikaten	Vrij verkrijgbaar
Softgel van 5000, 10000 IE	Biovitamins.nl	Internet
Drank FNA 50000 (50k) IE/ml	Magistraal	Recept
Drankampul 25k, 100k IE/ml	D-cura	Recept
Calciumcarbonaat/D3 500 mg/800 (880) IE	Calchichew/D3, Kalcipos-D, CAD	Recept
Alendroinezuur/colecalciferol 70 mg/5600 IE	Fosavance	Recept

 

Oplaaddoseringsschema:

• Bij gemeten spiegel <25 nmol/l: 50.000 IE/week gedurende 2 maanden
• Bij symptomen van deficiëntie bij gemeten spiegel >25 nmol/l: 25.000 IE/week gedurende 2 maanden

 

Onderhoudsdoseringsadvies gebaseerd op gewenste streefwaarde

 

Streefwaarde 25D (nmol/l)	>50	>75	>100
Colecalciferol 800 IE	1 dd1	1 dd 1-2	1 dd 2-4
Calciumcarbonaat 500 mg /colecalciferol 800 (880) IE	1 dd 1	1 dd 2
Colecalciferol softgels 10.000 IE	1/wk 1	1/wk 1	1/wk 2
Colecalciferoldrankampul 25.000 IE	1/mnd 1 ml	2/mnd 1 ml	1/wk 1 ml
Colecalciferoldrank 50.000 IE/ml	1/mnd 1 ml	1/mnd 1 ml	1-2/mnd 1 ml
Colecalciferoldrankampul 100.000 IE			1/mnd 1 ml

 

• Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):266-81
• Heaney RP. Vitamin D endocrine physiology. J Bone Miner Res. 2007:22,S2:25-7
• Vieth RJ Vitamin D toxicity, policy, and science. Bone Miner Res. 2007;22 (S2):64-8
• Wielders JP, Muskiet FA, van de Wiel A. Nieuw licht op vitamine D: herwaardering van een essentieel prohormoon. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810
• Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. 2010 
• Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30
• Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ,et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med. 2012;367(1):40-9
• Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. 2012. 
• Victor G.M. Chel, Petra J.M. Elders, Margot L.M. Tuijp, Henk H. van den Berg, Karen I. van Drongelen, Regine C. Siedenburg, Marcel E. Ooms en Paul T.A. Lips. Vitamine D-suppletie bij ouderen: advies en praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5779
• Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin d for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55

 

Er is gewerkt volgens het format van Federatie Medisch Coördinerende Centra voor het maken van Regionale Transmurale Afspraken. De Regionale Richtlijn is ontwikkeld door Yvo Sijpkens, internist-nefroloog, Ziekenhuis Bronovo, op basis van de literatuur. Dit concept is becommentarieerd door een Werkgroep die bestond uit de leden van het FTTO. Vervolgens is het resultaat voorgelegd aan een Expertgroep en vastgesteld in februari 2014, op basis van consensus door de Werkgroep.

 

Contactpersoon voor deze afspraak is Rolien de Jong.

 

Meer informatie over vitamine D kunt u vinden in de volledige tekst van deze richtlijn. Zie ook het bijbehorende stroomschema. Daarnaast kunt u in deze app en op de website van stichting Transmurale Zorg meer afspraken van het FTTO vinden.