Zindelijkheid voor urine en ontlasting bij kinderen - RTA ZOB

Een eenduidig beleid in herkenning en aanpak, effectievere samenwerking tussen huisartsen, jeugdartsen en kinderartsen / urologen, en adequaat verwijzen bij problemen met zindelijkheid voor urine en faeces bij kinderen en jeugdigen.

Het zindelijkheidsproces is ingewikkeld, maar meestal worden kinderen rond de 2,5 tot 3 jaar zindelijk voor zowel urine als ontlasting. Fysiologisch is onzindelijkheid (incontinentie) tot 5,5-jarige leeftijd normaal, maar in de praktijk lastig voor ouders: het kan veel onrust en logistiek ongemak geven, en ook problemen bij aanmelden voor het basisonderwijs.

 

Zowel de huisarts als jeugdarts krijgen primair de vragen van ouders over onzindelijkheid en obstipatie. Basale adviezen en leeftijdsgerichte aanpak kunnen vervolgens worden gegeven door POH-jeugd en JGZ, al dan niet in samenspraak met de gespecialiseerde verpleegkundigen van de GGD, die ook al vóór de leeftijd van 4 jaar kunnen worden ingeschakeld. De kinderen waarbij de basisadviezen zoals beschreven in bijlage 6 niet afdoende werken, worden verwezen naar de incontinentie-poli’s in het ziekenhuis.

Urine-incontinentie bij kinderen is een frequent voorkomend probleem, al dan niet gecombineerd met comorbiditeit zoals (verdenking op) urineweginfecties en pijnlijk plassen. Een adequate behandeling op de kinderleeftijd kan maatschappelijke en medische problemen op lange termijn voorkomen.

 

Indien kinderen > 4 jaar nog urineverlies overdag hebben, spreekt men van incontinentie. Bij urineverlies ’s nachts wordt gesproken van enuresis¹

 

Beleid bij incontinentie en enuresis bij kinderen

Bij adequate beoordeling van de klachten is het belangrijk om te beseffen dat zindelijkheid afhankelijk is van meerdere factoren:

1. Mentale rijpheid en ontwikkeling van het kind;
2. Motivatie van het kind, en adequate stimulatie en begeleiding door ouders;
3. Eventuele fysieke problemen, zoals een klein plasvolume door overactieve blaas, urologische afwijkingen, obstipatie (zie elders in deze RTA), functionele afwijkingen zoals bekkenbodemhypertonie en neurologische afwijkingen zoals spina bifida.

Bij anamnese² en evaluatie van de incontinentie en enuresis moeten al deze factoren worden beoordeeld. Dit vraagt zowel tijd in gesprek als ook extra informatie over het plasgedrag van kinderen. In de praktijk kan dit worden beoordeeld door het invullen van het zogenaamde "plasdagboek": een dagboek van minimaal 2 dagen waarin wordt bijgehouden hoeveel en wanneer gedronken en geplast wordt³.

 

Diagnostiek

• Anamnese² en lichamelijk onderzoek⁴ ;
• Op indicatie (koorts, pijn bij plassen, vaak kleine beetjes plassen) uitsluiten urineweginfectie (UWI) d.m.v. dipstick en indien positief: urinekweek;
• Bij veel drinken (ook ‘s nachts) en veel plassen: uitsluiten diabetes mellitus;
• Onderzoek naar aanwijzingen voor obstipatie (zie sectie Obstipatie);
• Gedurende minimaal 2 dagen een plasdagboek³ laten bijhouden.

• Aanwijzingen UWI: dipstick (evt verwijzing huisarts). Gezien hoge vals-positiviteit van dipstick: bij afwijkende dipstick altijd kweek  https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/urineweginfecties;
• Aanwijzingen urologische afwijkingen: verwijzen kinderarts;
• Aanwijzingen ontwikkelingsstoornis/-problematiek (zoals ontwikkelingsachterstand, aandachts- en concentratiestoornis, of informatieverwerkingsprobleem): verwijzing POH-jeugd of, indien geen POH-jeugd aanwezig: basis-GGZ;
• Aanwijzingen voor seksueel misbruik / trauma / life-event.

Niet-medicamenteus^{5, 6}:

• Uitleg normale en afwijkende blaas- en/of bekkenbodemfunctie, psycho-educatie kind en ouders;
• Informatie verstrekken conform https://www.thuisarts.nl/bedplassen/mijn-kind-heeft-last-van-bedplassen ;
• Zo nodig: eerst behandeling van obstipatie / UWI;
• Instructies t.a.v. drink- / plaspatroon en adviezen om dit patroon te beïnvloeden⁵;
• Eerste controle op korte termijn (2-4 weken), liefst via POH-jeugd / JGZ, vervolgens op geleide van kliniek;
• Bij onvoldoende effect: herevaluatie problematiek, tevens overwegen:

Telefonisch overleg  gespecialiseerd verpleegkundige 2^e lijn (urotherapie)

• Verwijzing plaspoli via ZorgDomein voor eenmalige consultatie of overname behandeling.

 

Medicamenteus:

Medicatie voor blaasproblemen is op kinderleeftijd specialistische medicatie, en wordt niet in de 1^e lijn voorgeschreven.

• Uitleg zindelijkheid ontwikkelingsproces dat bij het ene kind trager verloopt dan bij het andere. Normaal is zindelijkheid bereikt tussen 2,5- en 5,5-jarige leeftijd;
• Uitleg belang participatie van het kind: bij onvoldoende intrinsieke motivatie zal elke aanpak van incontinentie en enuresis gezien worden als straf en niet nuttig blijken.

Enuresis kan worden bepaald door 3 factoren:

• Altijd arrousal probleem: niet wakker worden van aandrang van volle blaas;
• Soms een te klein plasvolume / overactieve blaas;
• Soms nachtelijke polyurie: tekort aan vasopressineproductie ’s nachts.

Afhankelijk van de oorzaak / oorzaken moet de aanpak gekozen worden om falen en teleurstelling te voorkomen. Maak hierbij gebruik van de POH-jeugd of overweeg verwijzing naar de (gespecialiseerd verpleegkundige van de) JGZ, gezien zowel tijdsbelasting, keuze in aanpak, educatieve mogelijkheden als follow-up.

• Anamnese² en lichamelijk onderzoek⁴;
• Plasdagboeken;
• Meting nachtelijke urineproductie;
• Op indicatie: uitsluiten UWI.

• Aanwijzingen UWI: dipstick (evt verwijzing huisarts). Gezien hoge valspositiviteit van dipstick: bij afwijkende dipstick altijd kweek https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/urineweginfecties;
• Aanwijzingen urologische afwijkingen: verwijzen kinderarts;
• Aanwijzingen ontwikkelingsstoornis/-problematiek (zoals ontwikkelingsachterstand, aandachts- en concentratiestoornis, of informatieverwerkingsprobleem): verwijzing POH-jeugd of, indien geen POH-jeugd aanwezig: basis-GGZ;
• Aanwijzingen voor seksueel misbruik / trauma / life-event.

• Altijd educatie en uitleg over arrousalprobleem;
• Op indicatie: bij klein plasvolume en nachtelijke polyurie verdere evaluatie;
• Door huisarts: indien multifactoriële etiologie laagdrempelig evaluatie en begeleiding door POH-jeugd, JGZ of kinderarts. Gezien complexiteit geen verwijzing naar gemeenteloket.

• Uitleg zindelijkheid ontwikkelingsproces dat bij het ene kind trager verloopt dan bij het andere. Normaal is zindelijkheid bereikt tussen 2,5- en 5,5-jarige leeftijd;
• Uitleg belang participatie van het kind: bij onvoldoende intrinsieke motivatie zal elke aanpak van incontinentie en enuresis gezien worden als straf en niet nuttig blijken.

Zowel de huisarts als jeugdarts krijgen primair de vragen van ouders over zindelijkheid en obstipatie. Bij adequate beoordeling van de klachten is het belangrijk om te beseffen dat zindelijkheid afhankelijk is van meerdere factoren:

• Mentale rijpheid en ontwikkeling van het kind;
• Motivatie van het kind en adequate stimulatie en begeleiding van ouders;
• Eventuele fysieke problemen, zoals neurologisch of gastro-intestinaal, of door anorectale chirurgie.

Fecale incontinentie, het onvrijwillig verliezen van ontlasting na de leeftijd van 4 jaar, wordt onderverdeeld in:

1. Fecale incontinentie met onderliggende lichamelijke oorzaak;

2. Fecale incontinentie op basis van obstipatie;

3. Solitaire fecale incontinentie.

 

Solitaire fecale incontinentie

Indien er geen sprake is van obstipatie maar wel van incontinentie, dan spreekt men van solitaire fecale incontinentie. Kinderen met solitaire fecale incontinentie, voornamelijk jongens, hebben een normale defecatiefrequentie en een normale consistentie van de ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek worden geen tekenen van obstipatie gevonden. Het onvrijwillige ontlastingsverlies treedt meestal dagelijks op. Deze kinderen verwaarlozen of negeren waarschijnlijk hun aandranggevoel. Van verminderde eetlust of buikpijn is geen sprake. Ouders zoeken voor deze vorm van fecale incontinentie later hulp dan bij fecale incontinentie op basis van obstipatie. Het onderliggende mechanisme van solitaire fecale incontinentie is grotendeels onbekend, maar kan wijzen op informatieverwerkingsproblemen, ontwikkelingsproblematiek/-stoornis of een kind in de knel (zoals overvraging, stress, systemische problematiek). Gedragstherapie (toilettraining in combinatie met een beloningssysteem en richten op vermindering van de angst voor toiletgang) vormt de kern van de behandeling.

 

Functionele obstipatie is obstipatie zonder aanwijzingen voor een onderliggende somatische oorzaak.

 

Kinderen met functionele obstipatie kenmerken zich door een vaak pijnlijke harde en laagfrequente defecatie (≤ 2x / week), vaak in combinatie met fecale incontinentie (onvrijwillig verlies van ontlasting), soms grote hoeveelheden ontlasting en buikpijn.

• Anamnese⁷ + de aanvullende anamnese bij kinderen volgens de NHG standaard
• Lichamelijk onderzoek volgens NHG standaard.

Voor meer informatie, zie https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/obstipatie.

• Late meconiumlozing > 48 uur na geboorte; obstipatie leeftijd < 3 mnd;
• Bloederige diarree met koorts, gallig braken;
• Failure to thrive, koorts, forse distensie abdomen, perianale fistel, abnormale anus, afwezige anusreflex, verminderde kracht/tonus/ reflexen benen, pluk haar op wervelkolom, sacrale dimple (indeuking), evt. scheve bilnaad;
• Fecale incontinentie zonder verschijnselen van obstipatie; nachtelijke fecale incontinentie;
• Alert zijn op mogelijk seksueel misbruik (o.a. bij smeren met ontlasting, extreme angst voor anale inspectie / rectaal toucher, littekens anus, fissuren, hematomen).

Niet-medicamenteus:

• Informatie verstrekken conform https://www.thuisarts.nl/verstopping/mijn-kind-heeft-last-van-verstopping;
• Uitleg over defecatiepatroon passend bij leeftijd⁸;
• Informatie verstrekken over voldoende vochtinname, voldoende vezelinname, voldoende beweging conform adviezen Voedingscentrum;
• Advies geven: poepdagboek bijhouden en toilettraining⁸;
• Uitleg over gedragsregels⁹.

 

Medicamenteus:

• Zie bijlage 10 voor het behandel- en doseerschema.

 

 

Controle:

• Na start medicamenteuze behandeling na 3 dg tot 2 wkn (afhankelijk van klachten);
• 2 mnd na staken behandeling dient een evaluatie plaats te vinden. Bij defaecatie  ≥ 3x per week zonder andere symptomen kan geprobeerd worden de medicatie af te bouwen.

• Uitleg over het beloop van obstipatie en de kansen op het verdwijnen van de

klachten;

• Hierbij moet worden benadrukt dat de klachten niet altijd binnen een jaar

verdwijnen en dat de klachten kunnen recidiveren (40% van de tweedelijns kinderen heeft nog klachten na 6 tot 12 maanden). Goede uitleg zal zeer waarschijnlijk de compliance verhogen;

• Bespreek dat de medicatie langdurig gebruikt mag en moet worden bij aanhoudende klachten, en dat dit niet leidt tot bijwerkingen als bijvoorbeeld ‘luie darmen’;
• Spreek af met de patiënt wat te doen bij recidieven en wanneer contact opgenomen dient te worden met de behandelend arts.

 

In onderstaand schema wordt weergegeven wie geconsulteerd kan worden¹⁰:

 

Naar jeugdarts:

• In kaart brengen van ontwikkelvelden, inzicht krijgen van invloed gezondheid, veiligheid en gezinssysteem op de ontwikkeling;
• Bij verdenking ontwikkelingsproblemen / communicatieve stoornissen;
• Voor inschatting niveau van functioneren;

 

Naar JGZ-verpleegkundige:

• Voor basale adviezen en kortdurende leeftijdsgerichte aanpak zindelijkheidsproblemen.

 

Naar aandachtsfunctionaris zindelijkheid JGZ (gespecialiseerd verpleegkundige):

• Voor uitgebreide adviezen bij complexere situaties en intensieve begeleiding bij zindelijk worden en aanpak zindelijkheidsproblemen;
• Begeleiding richting scholen en opvang;
• Voor informatie over versterkende programma’s in de regio, zoals triple P zindelijkheid;
• Laagdrempelige consultatie, coaching voor JGZ collega’s;
• Verzorgen van voorlichting aan collega’s en informatieavonden in de ziekenhuizen in de regio;
• Contactpersoon voor externe partners zoals de kinderartsen, urotherapeuten, huisartsen.

 

Naar huisarts:

• Bij noodzaak tot nadere diagnostiek naar onderliggende oorzaken;
• Bij een indicatie voor medicamenteuze behandeling;

 

Naar POH-jeugd (indien aanwezig):

• Bij aanwijzingen aandachts- en concentratiestoornis / informatieverwerkingsproblemen;
• Als er sprake is van ontwikkelingsproblematiek of mogelijk trauma/life events;
• Bij pedagogische problematiek;
• Voor informatie over versterkende programma’s in de regio.

 

Naar kinderarts¹¹:

• Bij alarmsymptomen¹²;

• Bij onvoldoende behandelresultaat na het geven van advies en instructies, en medicatie in voldoende hoge dosering;
• Bij vaak terugkerende problemen.

 

Naar urotherapeut:

• Voor uitgebreide diagnostiek;
• Voor langdurige of intensieve zorg.

 

Naar psycholoog:

• Bij verdenking onderliggende psychopathologie (informatieverwerking, angst, trauma, life events, hechting);
• Bij gedragsproblematiek.

 

Naar bekkenbodemfysiotherapeut:

• Bij twijfel over de juiste toepassing van de gegeven adviezen, de juiste uitvoering van de toilettraining of perstechniek.

Verwijzing gebeurt door de huisarts, jeugdarts of AVG.

 

Bij verwijzing naar specialist:

• Invullen Zorgdomein: vraagstelling, reeds uitgevoerde diagnostiek / behandeling;
• Ingevulde plasdagboeken indien van toepassing, anders meegeven aan ouders.

Zowel huisarts als jeugdarts kan de coördinerende rol hebben, afhankelijk van de voorkeur van de ouders. Terugkoppeling naar en overleg tussen verwijzers en hulpverleners via de momenteel aanwezige methoden, zoals Zorgmail, ZorgDomein, brieven.

 

 

Tabel 1.Bereikbaarheidsgegevens ziekenhuizen en JGZ:

 

Instelling	Polikliniek	Telefoonnummer  / Email
Máxima Medisch Centrum	PIPO-poli	040 - 888 82 70
Catharina Ziekenhuis	Plas- en poeppoli	040 - 239 92 00
St. Anna Ziekenhuis	Plas- en poeppoli	040 - 286 4853
Elkerliek Ziekenhuis	Plaspoli / Poeppoli,	0495 - 59 59 55
Zuidzorg 0-4 jaar (Eindhoven e.o.)		040 - 230 80 20   Let op! Het oude telnr 040 – 230 84 08 vervalt
GGD 4-18 jaar		088 - 003 14 14
De Zorgboog 0-4 jaar (Helmond e.o.)		0900 - 899 86 36

 

• Follow-up door huisarts na afronding door middel van consult 3-6 maanden na afronding. Vraag naar eventuele terugval;
• Indien recidief: herbeoordeling huisarts of POH-jeugd, beoordeling herhaling adviezen of herverwijzing;
• Indien het kind is verwezen naar JGZ of kinderarts, zal het traject in principe aldaar worden afgerond.

 

Namens huisartsen:

Rian van den Berg, POH jeugd

Marion Salwegter, kaderhuisarts

Myrthe Verhagen, POH jeugd

Joyce de Visser, POH jeugd

 

Namens de ziekenhuizen:

Mijke Breukels, kinderarts Elkerliek ziekenhuis

Hilde Geurts, urotherapeut St. Anna ziekenhuis

Inge van Gorp, urotherapeut Catharina Ziekenhuis

Rosalie van Katwijk, urotherapeut Elkerliek ziekenhuis

Maartje Lommen, urotherapeut Máxima Medisch Centrum

Geesje van Schaijk, kinderarts St. Anna ziekenhuis

Janneke Stapelbroek, kinderarts Catharina Ziekenhuis

Bas Zegers, kinderarts Máxima Medisch Centrum

 

Namens GGD BZO:                        

Jacha Duitgenius, jeugdarts             

Chantal Janssen, JGZ verpleegkundige

Barbara Klitsie, JGZ verpleegkundige

 

Namens Zuidzorg en Zorgboog:

Rachel Janssen, stafarts en jeugdarts

 

Referenten: medisch psychologen.

 

Namens transmurale centra

Yvonne van Oosterhout, coördinator HaCa

 

Bijlage 1   : Definities

Bijage 2a  : Voorbeeldvragen anamnese incontinentie

Bijlage 2b : Voorbeeldvragen anamnese enuresis

Bijlage 3   : Voorbeeld plasdagboek

Bijlage 4   : Lichamelijk onderzoek

Bijlage 5   : Begeleiding en behandeling

Bijlage 6   : Begeleiding incontinentie en enuresis

Bijlage 7   : Voorbeeldvragen anamnese fecale incontinentie / obstipatie

Bijlage 8   : Gedragsregels obstipatie bij kinderen in de 1^e lijn

Bijlage 9a : Poepdagboek

Bijlage 9b : Bristol stool chart

Bijlage 9c : Defecatiefrequentie per leeftijd

Bijlage 10:  Behandeling obstipatie bij kinderen in de 1^e lijn

Bijlage 11:  Organische oorzaken en risicoverhogende factoren voor obstipatie