Zwelling in de hals - RTA ZOB

• Afstemming van beleid rond diagnostiek en follow up van een zwelling in de hals in de 1e en 2e lijn;
• Plaatsbepaling van echografie met cytologische punctie op verzoek van de huisarts.

De oorzaak van een zwelling in de hals kan zeer uiteenlopend zijn^1:

• Lymfeklier gerelateerde aandoeningen;
• Speekselklier gerelateerde aandoeningen;
• Schildklier gerelateerde aandoeningen;
• Overige aandoeningen (o.a. halscyste).

Indicaties voor een echografie:

Elke palpabele afwijking die niet direct maligne imponeert, dus die niet hard en onregelmatig aanvoelt.

Indien gedacht wordt aan een infectieuze oorzaak speelt echografie geen belangrijke rol bij de diagnostiek, en kan gericht serologische onderzoek veel meer bijdragen.

Klinisch schildklierzwelling

Differentiatie tussen een benigne of mailgne nodus gebeurt altijd via een schildklierpunctie.

Indien na een echo een schildkliernodus blijkt, dan dient verwezen te worden naar de internist voor een cytologische punctie (zie verder tabel 1 voor het beleid na uitslag).

Klinisch lymfeklierzwelling

Bij een lymfeklierzwelling is de klinische verdenking op maligniteit sterk leeftijdsafhankelijk. Een klier van >1 cm die vast is, is suspect, en dient te worden verwezen naar de 2e lijn (internist of KNO arts). Bij een drukpijnlijke of benigne imponerend niet pijnlijke lymfeklier kan 3-4 weken worden afgewacht. Als het persisteert wordt gericht serologisch¹ onderzoek verricht. Bij geen serologische afwijkingen kan een echo worden aangevraagd. Een cytologische punctie zal daarbij vrijwel nooit worden verricht. Bij verdenking op een mycobacteriële infectie (TBC of atypische mycobacteriën) is het verrichten van een punctie een kunstfout; er kunnen dan fistels ontstaan. Bij deze infectie wordt er gestart met antituberculostatica en/of totale excisie. Bij hoge uitzondering wordt er in de tweede lijn wel eens materiaal uit een (geabcerdeerde) lymfklier afgenomen voor kweek.

Bij verdenking plaveiselcelcarcinoom, zeker bij een anamnese met alcohol en/of nicotineabusus, verwijzen naar de 2e lijn (KNO arts/kaakchirurg mer expertise³).

Klinisch overige zwellingen

Mediane halscyste: een echografie is voldoende om de diagnose te stellen. Daarna eventueel verwijzen naar de 2e lijn (KNO arts/kaakchirurg/chirurg met expertise³) voor expiratie.

Indicatie voor een echografie met mogelijk een cytologische punctie (FNA²)

Een gelokaliseerde speekselklierzwelling

Klinisch speekselklierzwelling
Bij een speekselklierzwelling is onderscheid tussen een gelokaliseerde of een diffuse zwelling relevant. Bij een gelokaliseerde zwelling (zowel benigne als maligne) kan de huisarts zelf een echografie met cytologische punctie aanvragen. De radioloog geeft de aanvrager na het onderzoek advies: terug naar de huisarts of doorverwijzen naar de 2e lijn (kaakchirurg/KNO arts/chirurg met expertise op dit gebied³). Bij een persisterende (>2 weken) of recidiverende diffuse zwelling is verwijzing naar de kaakchirurg/KNO arts³ zinvol voor aanvullend onderzoek naar mogelijke oorzaken zoals sialolithiasis, banale parotitis, autoimmuun aandoeningen of andere afwijkingen (zie ook bijlage 1).

Tabel 1. Mogelijke uitslagen van de 1^e lijns echo van de schildklier en het te volgen beleid door de huisarts.

Tabel 2. Mogelijke uitslagen van een cytologische punctie van de schildklier op aanvraag van de internist.

Verwijzing naar de internist (-oncoloog/hematoloog) is geïndiceerd bij:

• Verdenking maligne lymfoom of lymfeklier metastase op basis van kliniek of echo;
• Atypische zwelling.

Verwijzing naar internist(-endocrinoloog) is geïndiceerd bij

• Klinische schildklierzwelling.

Verwijzing naar de chirurg / KNO-arts / kaakchirurg⁶ met ervaring in het hoofd-hals gebied is geïndiceerd bij:

• Pleiomorf adenoom;
• Warthintumor;
• Mechanische of cosmetische bezwaren;
• Verdenking plaveiselcelcarcinoom;
• Cysteuze afwijkingen (mediane en laterale halscyste) bij mechanische of cosmetische bezwaren;
• Sialoadenitis (glandula submandibularis / parotis);
• Verdenking obstructie speekselklier.

Berichtgeving na een verwijzing naar de tweede lijn:

• Bij een ernstige uitslag neemt de specialist telefonisch contact op met de verwijzer;
• De specialist stuurt een schriftelijk bericht na behandeling van de zwelling in alle andere gevallen.

Onderlinge doorverwijzing naar een ander specialisme:

• Indien onderlinge verwijzing direct noodzakelijk is vanwege het betreffende ziektebeeld, wordt de huisarts telefonisch of via een elektronisch bericht op de hoogte gesteld;
• Bij vermoeden van een ander ernstig ziektebeeld dat om snel handelen vraagt wordt de huisarts op de hoogte gesteld door middel van telefonisch contact;
• In alle andere gevallen verwijst de specialist eerst terug naar de huisarts, of wordt de verwijzing telefonisch afgestemd met de huisarts.

Bij een terugverwijzing geeft de specialist aan de huisarts een advies over:

• Het gewenste follow up beleid (parameters en tijdsinterval);
• Bij welke bevindingen tussentijdse consultatie van de specialist in het verdere beloop gewenst is;
• Indicaties voor terugverwijzing naar de specialist in het verdere beloop

Namens huisartsen:
Ed Berends
Bashar Boustahji

Namens internisten:
Heidi Ammerlaan, Catharina Ziekenhuis
Jerôme Kisters, Catharina Ziekenhuis
Arno Toorians, St. Anna ziekenhuis
             
Namens radiologen:
Koen Brakel, St. Anna ziekenhuis

Namens de KNO-artsen
Stijn Fleskens, Máxima Medisch Centrum

Namens chirurgen:

Frank van den Broek, Máxima Medisch Centrum

Bea Lemaire, Elkerliek ziekenhuis
Peter Reemst, Máxima Medisch Centrum

Namens patholoog-anatomen:
Katia Somers, PAMM

Namens kaakchirurgen:
Justin Pijpe, Catharina Ziekenhuis

Namens transmurale stichtingen:
Yvonne van Oosterhout, coördinator HaCa

Regionale referenten:
radiologen, microbiologen, chirurgen, kaakchirurgen, internisten, KNO-artsen

Bijlage 1. Beslisboom voor de initële aanvullende diagnostiek bij een zwelling van de grote speekselklieren